检验科三甲评审C级条款自评组自查评价表

实行科室统一的量化评估(各室每月有自评) √科室质量管理小组每月实行科内所有室内质控项目的量化评估并保留相关记录可达 C5熟悉程度不够√加强人员培训后可达 4.16.7.2 C1.C2 √ C3 条码不能真实反映标本采集时间, 报告单上无标本采集时间√医院 LIS 系统完善,相关人员执行到位后可达 C4医疗废物记录本中不能反映标本处理与废弃记录√单独完善标本处理记录可达(院感科指导) 8 三甲评审 C 级条款自评组自查评价表(医技组) 科室:检验科时间: 2013.7.23 督导员:郎梅春、王一兵条款存在问题评价结果整改措施达C争CD 4.16.7.2 C5 目前未培训(原定 7月24日下午) √按规定开展培训并保留记录可达 4.16.7.3 C1.C2 室内质控未全部开展。未开展的项目中多数因成本原因,少数项目( 光抑素 C、同型半胱氨酸) 因无质控品且成本较高。√医院支持,科室力争达 C C3.C4.C5 √ 4.16.7.4 C1.C2 (目前与省内同步)√ C3√ C4 无法提供相应评价计划的项目,替代评估方案项目不全√全面开展室内质控项目、定性试验均设阴阳性对照、特殊项目与同级医院比对可达 4.16.7.5 C1.C2 √ C3 辅助设备(移液器、温度计)校准 2012 年有,有效期至 2013 年9月√医院设备科统一管理 9 三甲评审 C 级条款自评组自查评价表(医技组) 科室:检验科时间: 2013.7.23 督导员:郎梅春、王一兵条款存在问题评价结果整改措施达C争CD 4.16.7.6 C 据了解内科有心梗三项、脑钠肽、血糖仪检测,但临床科室从未与检验科联系过,检验科也未接到医院任何管理部门的通知。√按规定所有 POCT 均应开展比对、室内质控、室间质评,开展操作人员的培训与授权管理等,成本昂贵、管理繁琐,建议医院统一安排。 4.16.7.7 C1.C2 √