特种设备定期检验申请表

QDZH04036-2010 XMSEI 第页共页特种设备定期检验申请书厦门市特种设备检验检测院: 根据《特种设备安全监察条例》第二十八条规定,我单位现有以下设备□锅炉数量: 台■压力容器数量: 12台■压力管道数量: 720 米□电梯数量: 台□起重机械数量: 台□场(厂)内专用机动车辆数量: 台将到(已到)检验周期,特向贵院申请定期检验,请支持! 届时我单位将会指定人员协调和配合检验工作。联系方式如下: 联系人:张三联系电话: 13XXXXXXXXX 传真: 0592-XXXXXX 联系地址:厦门市 XX区 XXX 路 XX号申请单位( 盖章) :厦门 XXX 有限公司 20XX 年X月X日备注: 1、《特种设备安全监察条例》第二十八“特种设备使用单位应当按照安全技术规范的定期检验要求, 在安全检验合格有效期满前 1 个月向特种设备检验检测机构提出定期检验要求。……未经定期检验或者检验不合格的特种设备,不得继续使用。” 2 、必要时可另附设备清单。 QDZH04036-2010 XMSEI 第页共页附表: 20XX 年度申请定期检验特种设备数量清单申请单位名称(盖章) :厦门市 XXX 有限公司检验周期到期月份检验周期到期设备数量锅炉(台) 压力容器(台) 压力管道(米) 电梯(台) 起重机械(台) 场(厂)车(辆) 1234512720 6789 10 11 12 备注制表: 年月 QDZH04036-2010 XMSEI 第页共页(本表为申请书附表, 适用企业按年度一次性报检, 由企业根据生产计划、规模和特种设备数量选择填写。)