遵义市特种设备检验所报检申请表由报检单位填写并盖公章设备使用单位(公章)安装单位(公章)使用单位联系人及电话安装单位联系人及电话报检设备名称设备编号设备安装(使用)地点申请日期设备型号参数报检类别□新装□移装□改造□修理□定检□锅炉清洗□制造监检□委托检验(数量:)由检验单位填写受理登记号受理人员签字年月日分管领导意见年月日业务科科长意见年月日业务科任务安排□电梯检验科□起重机检验科□锅炉、压力容器检验科□综合检验科检验科科长资料符合性审核及任务安排年月日主检人员接收任务年月日资料送审人签字年月日资料接收人签字年月日
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