特种设备延期检验申请表Р申请单位(章)Р申请日期Р年月日Р序号Р设备名称Р型号Р使用证编号或注册代码Р出厂编号Р延期时间Р申请延期检验的原因Р延期期间拟采取的监控措施Р安全监控责任部门Р安全监控责任人Р联系电话/传真Р电子邮箱Р安全责任声明:在检验延期期间,我单位将对以上设备实施有效安全监控, 做好监控记录,对延期期间的设备安全负完全责任。Р单位负责人(签字): 年月日Р检验机构意见Р 年月日(公章)Р注册机构报备Р意见Р Р 年月日(监察专用章) Р填报说明:1、本表一式三份,使用单位、检验机构及监察机构各存一份。2、延期检验特种设备由检验机构在延期检验申请表上签署意见,报监察机构办理备案手续、签署备案意见并存档。
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