分。发育正常、神清、自动体,全身皮肤无黄染、出血点、皮疹,全身浅表淋巴结未触及,头颅未见异常,巩膜无黄染,口唇无发绀,两肺未闻及干湿性啰音,心前区不无隆起,心尖搏动正常,腹平软,左下腹部轻压痛,无反跳痛,无触及包块; 专科情况: 阴道口已产型,阴道畅,白带正常,宫颈常大,光滑,宫颈无抬举痛,左侧附件压痛,未触及包块。姓名: XXX 床号: XXX 床性别:女/男婚否:已婚辅助检查: 彩超检查提示:左侧卵巢肿大(约 5.7*3.7*4.2cm ) 主要护理诊断: 1 、疼痛; 2 、舒适改变:腰骶部坠胀; 3 、自理能力缺陷。护理程序单日期护理诊断/问题预期目标护理措施护理评价停止日期 2013-11-1 8 疼痛盆腔感染 1.卧床休息疼痛减轻 2013-11- 20 2.避免性生活及舒适感增加不必要的妇科检查 3.遵医嘱应用抗生素 4. 注意询问病人疼痛有无加重;如突然腹痛加重,拒按,应通知医生,确定是否脓肿破裂 2013-11-18 舒适改变, 腰骶部坠胀,腹胀; 卵巢肿大,盆腔炎症刺激,使肠蠕动减轻 1. 按摩腹部,以促进肠蠕动腹胀减轻, 舒适感增加 2013-11-1 9 2. 遵医嘱使用抗生素,积极治疗原发病 3. 遵医嘱补液,纠正电解质,紊乱及酸碱平衡 2013-11- 18 自理能力缺陷卧床休息,输液 1.加强巡视,及时发现病人需要基本生活, 需要得到满足 2013-11- 25 2.将呼叫器放在病人伸手可及之处,以便有事及时呼叫。 3.将日常用品放在病人伸手可及之处,以便拿取 4.协助病人进食 5.协助病人卫生 6.协助穿衣 7.协助大小便 8.教会病人保护输液通道的方法,保持输液通畅姓名: XXX 床号: XXX 床性别:女/男婚否: 已婚出院指导: 1 、注意休息,劳逸结合,加强营养; 2 、注意个人卫生,禁止同房一周; 3 、按时服药; 4 、不适随诊。
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