重庆医科大学附属儿童医院进修医师申请表( 2013 版) 进修专业/时间姓名职称选送单位名称选送单位等级选送单位地址邮政编码 Email 单位电话号码(区号)移动电话号码填表时间年月日姓名性别年龄籍贯民族文化程度毕业学校何时参加医疗工作职称职务政治面貌健康状况医师资格证书编号医师执业证书编号执业类别单位级别医学院校省级地市级县市级中医院卫生学校部队企业外国或港澳其他是否住宿本人学历及工作经历起止时间学校名称及工作单位科室备注思想及业务能力小结负责人: 年月日进修目的要求进修专业进修时间选送单位意见负责人签名: 盖章年月日接收科室审查意见签名: 年月日
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