使用注射用头孢类抗生素知情同意书尊敬的患者: 因您病情需要,需使用注射用头孢类抗生素进行治疗。一、有关事项和风险告知: 1 、请您在看病时如实向医生提供您的药物及食物过敏史。 2、注射用头孢类抗生素在初次使用或停药 24 小时后再次使用均应做皮试, 请您如实向医生说明您的用药情况。 3、注射用头孢类抗生素皮试液应使用您的药物同批号药品进行配置, 如因皮试试验阳性不能使用的,配制皮试液的那支抗生素因已使用,我们将不予退换,请您理解。 4、使用注射用头孢类抗生素皮试时或即使皮试试验阴性正式使用时, 也可能出现以下过敏反应: 皮疹、药物热、血管神经性水肿、血清病型反应、过敏性休克等。一旦发生上述过敏反应, 请您及时向医护人员反映, 医务人员会采取积极应对措施。 5、为了您的身体健康及生命安全, 在使用注射用头孢类抗生素前 7 天及停药后 14天, 您应严禁饮酒及含酒精类饮料, 在治疗前 7 天已饮酒及含酒精类饮料的,请如实向医生说明,否则责任自负。二、患者知情选择: 1 、医生已将上述告知事项对我进行了告知并解答了我的相关问题。 2 、医生已告知我如不采用上述治疗,可采用的其他治疗方法。 3 、我已如实向医生提供了我的药物及食物过敏史及其他相关情况。 4 、我同意在我发生过敏反应时医生对我采取必要的治疗措施。患者签名签名日期年月日三、医生陈述: 我已经告知患者将要进行的治疗有关事项和存在的风险、可能存在的其它治疗方法及药物并且解答了患者的相关问题。医生签名签名日期年月日
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