透明质酸注射知情同意书

透明质酸注射知情同意书Р姓名: 联系方式: 身份证号码: Р注射产品剂量: 注射部位: Р根据《医疗美容服务管理办法》的规定,执业医师对就医者实施治疗前,必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项,并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告知如下: Р【注意事项】Р严重过敏体质者、心理障碍、注射部位皮肤感染、心血管等重要脏器疾病、孕妇等禁用本品;Р如果您正在服用药物〇或吸烟〇,应如实告诉医生,以便医生判断; Р未满 18 岁或无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医和签字; Р【医疗风险】Р注射后疗效通常为个月,若想保持疗效,需重复使用;Р注射后局部可能会有轻度发红、肿胀、瘀斑,但都可自愈并短期内消失;Р透明质酸是人体内的一种天然物质。它存在于某些软骨、关节液体以及皮肤组织中, 较高浓度的透明质酸则存在于软结缔组织和眼球周围的液体中。本次治疗将采用瑞典 Restylane透明质酸;Р治疗后2周内须小心不要按压到治疗区域,避免导致透明质酸的移位; Р就医者应严格遵照医嘱,若有异常反应,应尽快联系医师,以便及时处理;Р【治疗承诺】Р尊重患者的隐私权,不向第三方披露就医者病历资料,不将治疗拍摄用于商业用途;Р医师承诺所使用的药物均经过国家有关部门的批准。Р【患者或其监护人承诺】Р向医师如实告知就医者个人情况及既往病史,并严格遵守告知书的规定或医师根据具体情况特别告知的注意事项,否则自行承担由此产生的不良后果; Р 注射医生签字: 年月日Р【患者或其监护人声明】Р本人已经仔细阅读了告知书的全部内容,对于A型肉毒素注射的注意事项、医疗风险等已经有了明确的认识,并表示同意,经慎重考虑,本人要求由医师为我实施注射。Р就医者(或其法定监护人): 年月日