压登记制度, 门诊测血压覆盖率 100% ,测血压登记率达 100% ,测血压信息和慢病患者救治信息利用率 95% 以上; 以社区、村卫生室为单位, 完成辖区内慢病高危人群主动监测和核心指标监测工作, 及时发现高血压和糖尿病患者, 早管理、早控制。 2 、患者管理: 高血压和糖尿病患者登记建档率达 70% 以上,建卡率 100% ;随访服务以门诊随访为主, 进户随访为辅, 认真做好已建档慢病患者的常规管理, 每一年提供很多于 4 次随访服务, 随访服务信息真实; 继续展开慢病患者自我管理活动,巩固 201X 年慢病自我管理活动成果, 规范展开自我管理活动辖区覆盖率达 30% 以上, 自我管理活动信息利用率 100% , 进步管理质量; 对纳进管理的高血压和糖尿病患者进行 1 次较全面的健康体检,可与 65 以上老年人健康体检或随访服务相结合;做好慢病患者系统化、规范化、动态化管理,规范化管理率达 85% 以上, 血压和血糖控制率达 30% 以上, 年内动态管理率达 10% 以上。 3 、加强慢病监测报告工作。中心及村卫生室要落实门诊脑卒中、冠心病监测报告登记报告制度, 实行门诊医生负责制, 对各级医疗机构确诊门诊康复医治的脑卒中、冠心病患者进行登记和报告; 纳进系统管理的高血压和糖尿病患者增加并发症随访内容, 对随访发现的脑卒中和冠心病及时登记。要做好慢病监测及时审核、剔重、补充和订正工作,确保监测报告质量。 4 、做好信息数据的利用。年底将管理系统中的高血压和糖尿病患者, 从建档卡管理、随访服务和自我管理活动情况、规范化管理情况、控制情况、并发症发生情况、死亡情况等诸方面进行年度统计分析, 构成管辖区域内的慢病患者管理情况分析评价报告, 将辖区内慢病监测报告数据构成年度分析报告。随访工作必须落实实处。正确对患者进行体魄检查,并进行用药、饮食、运动、心理等健康指导。( 完)
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