慢性泪囊炎手术知情同意书姓名性别年龄岁病历号术前诊断: 手术名称: 麻醉方式:局麻局麻+ 强化全麻不利手术因素: 手术风险、结果及预后: 1、局部手术,但亦有少数诱发心、脑血管意外可能 2、术中需切开鼻粘膜,故有术中、术后鼻粘膜出血可能,需进一步止血 3、手术为泪器手术,对视力无改善亦无损伤,但加压包扎后有罕见急性闭角性青光眼、视网膜中央动脉阻塞可能。 4、泪道不通、再阻塞及泪囊炎复发可能,泪小管、泪总管阻塞可能。 5、术后泪道功能差,或其它原因所致,术后仍有流泪可能 6、术后发现泪囊和/ 或泪总管情况差,有不能吻合需摘除泪囊可能,亦可能需植管,植管需保留 3 个月 7、皮肤切口形成瘢痕,影响外观。鼻梁塌陷可能。 8、术后局部感染可能,缝线反应 9、鼻窦炎需进一步治疗 10、其它; 上述情况患者本人及家属已详细了解, 并表示理解, 愿承担上述风险,需要手术。患者/ 家属签字: 医师签字: 年月日
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