《湖北省水产苗种生产许可证》申请表单位名称场址法人代表单位电话 E— mail 地址单位性质国有○集体○私营○股份合作○其他○生产目的经营○科研教学○增殖放流○主管单位建场时间固定资产投资总值(万元) 其中国家(万元) 地方(万元) 自筹(万元) 专业技术人员(人) 其中高级专业技术人员(人) 中级专业技术人员(人) 初级专业技术人员(人) 获得职业资格证书人员(人) 技术依托单位占地面积(亩) 亲本池(亩) 产卵孵化设施( m 2) 亲本品种、数量、年龄及来源品种数量(尾) 年龄年生产能力(万尾) 来源(注明具体国名、省市名称) 国外省外省内自选其它申请人承诺: (1)所填申请表内容客观真实; (2)严格按《湖北省水产苗种管理办法》的规定,生产经营水产苗种。(3)遵守国家法律法规,诚实守信。法人代表签字(公章) 年月日县级渔业行政主管部门审查意见: (公章) 年月日市、州级渔业行政主管部门审批意见: (公章) 年月日省级渔业行政主管部门意见: (公章) 年月日
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