湘质监统编施2015-20原材料、试块、试件见证取样送检委托书工程名称:抗震等级:非抗震年月日编号:产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称试验项目规格型号出厂批(炉、编)号进场批量(吨、个、件) 有无出厂质量证明书出厂质量等级成型日期生产厂名供应商名样品编号砼试样芯片编码代表部位(层次、轴线)样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名施工单位电话检测单位电话取样说明: 监理(建设)项目部(章)2015年月日注:1、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档;2、见证人签名处应加盖见证人单位章;3、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。
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