山西排放污染物许可证延续申请表

省排放污染物许可证Р延续申请表Р申请单位:Р企业地址:Р联系人:Р联系方式:Р山西环境保护厅制Р排污许可证延续申请需报送的材料Р序号Р材料名称Р格式Р缺漏否Р说明Р1Р企业出具的申请文件(一个月内有效)Р原件Р2Р排放污染物许可证延续申请表Р原件Р3Р原排污许可证正本Р原件Р4Р原排污许可证副本Р原件Р5Р污染物排放监测报告(近一年内数据,且能够全面反映排污许可证规定的各项污染物排污情况,出具环境监测报告的部门必须有相应资质。)Р原件Р6Р企业工商营业执照(主本、副本)、法人代表、经办人身份证Р复印件Р备注:Р申请单位申明:Р 本单位提交材料客观真实,并承担相应法律责任。Р申请单位(盖章)Р年月日Р 一、申请单位基本情况Р单位名称(公章)Р行政区划代码Р行业类别Р行业代码Р法人代表Р联系电话Р邮政编码Р联系人Р联系人手机Р电子邮箱Р详细地址Р企业地理位置Р经度Р纬度Р原排污许可证编号Р原排污许可证类型Р原许可证有效期Р年月日Р至Р年月日Р原发证时间Р 年月日Р原发证机关Р排污许可证载明事项有无变化Р备注Р排污许可证载明事项发生变化的,需重新申领排污许可证。Р 二、废水污染物排放表Р排污口Р编号Р生产设施Р(排污环节)Р污染物名称Р原排污许可证Р监测报告Р浓度(毫克/升)Р排放量(吨/年)Р浓度(毫克/升)Р排放量(吨/年)Р废水排放量①Р化学需氧量Р氨氮Р废水排放量①Р化学需氧量Р氨氮Р 说明:此表可续Р 三、废气污染物排放表Р排放筒Р编号Р生产设施Р (排污环节) Р污染物名称Р原排污许可证Р监测报告Р浓度Р速率Р单位产品Р排放量Р排放量Р浓度Р速率Р排放量Р1Р热水锅炉Р二氧化硫Р氮氧化物Р烟尘Р工业粉尘Р 说明:1、排放浓度单位为“毫克/标立方米”、排放量单位为“吨/年”、排放速率单位为“千克/小时”、单位产品排放量单位为“吨/吨”;2、此表可续。Р 四、持证情况报告