—9—附件3大型医用设备配置申请表编号:[]号一、申请机构名称:地址:省(自治区)市县(区)负责人姓名:联系电话:服务地区人口:(万人)所在市、县现有此类大型医用设备:市(台)县(台)医院等级:每日平均门诊数:(人)年急诊数:(人)医院总床位数:(张)年住院床日数:(床日)二、拟申请配置设备情况名称:规格:主要配件:相关辅助配套设备名称:数量:使用人员取得岗位资格:(人)三、资金来源(说明各种资金筹集的具体情况):申请单位意见省、自治区、直辖市卫生厅(局)审核(审批)意见卫生部意见年月日年月日年月日注:1、此表一式三份。2、甲类大型医用设备由卫生厅(局)审核符合规划后负责编号上报。3、乙类大型医用设备由卫生厅(局)审批。—10—附件4大型医用设备更新申请表编号:[]号一、申请机构名称:地址:省(自治区)市县(区)负责人姓名:联系电话:服务地区人口:(万人)所在市、县现有此类大型医用设备:市(台)县(台)二、原设备情况名称:规格:购置时间:年均使用率:天/年完好率:%(故障天数/使用天数)大型医用设备评审委员会检测评审结论:三、更新理由:四、旧设备处理意见:五、拟配置设备的名称:型号:申请单位意见省、自治区、直辖市卫生厅(局)审核(审批)意见卫生部意见年月日年月日年月日注:1、此表一式三份。2、甲类大型医用设备由卫生厅(局)审核符合规划后负责编号上报。3、乙类大型医用设备由卫生厅(局)审批。
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