名称设备型号生产厂家购置金额(万元)资金来源出厂时间配置时间设备性质1 2 3 4 5 填表人:填表日期:盖章:填表说明:1.序号:请以申报单位为单位。2.医疗机构名称:请按《医疗机构执业许可证》登记的名称规范填写。3.卫生技术人员数:包括执业(助理)医师、注册护士、药剂人员、检验和影像人员等卫生专业人员。不包括从事管理工作的卫生技术人员。4.床位数:请按当地卫生行政部门核准的编制床位数。5.年门急诊量:以上年度年底为准。6.所有制形式:分为全民、集体、民营、外资4类。7.医院等级:医疗机构如参加了医院等级评审,请注明医院等级,如三级甲等、三级乙等。8.医疗机构性质:分为综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医院、专科医院、妇幼保健机构、疗养院,乡镇卫生院、门诊和其他。9.设备名称:请按设备规范中文名称填写,不得以英文缩写代替。10.购置金额:以发票记录为准,以万元人民币为单位,如果设备为捐赠、租赁或合作经营,该项不填。11.资金来源:分为(1)完全财政拨款;(2)部分财政拨款;(3)自有资金;(4)贷款;(5)捐赠;(6)国外贷款;(7)租赁;(8)合作经营;(9)其他等八种形式。如果资金来源为多方,请以占比例最大的来源为准填写,并注明具体比例。12.出厂时间:指具体生产时间,到月即可。13.配置时间:请按到货时间填写,到月即可。14.设备性质:指医疗机构配置时,设备为新设备或二手设备。附件5乙类大型医用设备配置许可证审批表证号:配置机构机构性质详细地址邮编设备名称规格型号生产厂家购置金额资金来源出厂日期配置日期设备性质申报单位意见负责人:(公章)年月日市卫生局意见经办人:(公章)年月日承办意见经办人:年月日复核意见经办人:年月日审批意见审批人:年月日说明:1、证号由审批机关编号。2、机构性质:分为综合、中医、中西医结合、民族、专科、妇幼保健、疗养院、乡镇卫生院和其他。
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