续改进,切实提高临床医疗工作水平。附件:山东省住院病历质量评价标准(详见《山东省病历书写基本规范(2010年版)》)主题词:医政病历检查通知抄送:山东大学,省医科院。山东省卫生厅办公室2010年9月29日印发校对:谭成森打印:乔琳共印60份2010年全省医疗机构病历质量检查标准山东省卫生厅二〇一〇年九月一、住院病历质量评价标准的使用说明1.本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。2.首先用单项否决法进行筛选:对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。3.终末病历评价总分100分,甲级病历>90分,乙级病历76-90分,丙级病历≤75分。4.运行病历总分90分,评价后换算成100分再评病历等级,等级标准同终末病历。5.表中所列单项否决项共计14项,缺入院记录直接扣25分,余13项扣10分。6.每一书写项目内扣分采取累加的计分办法,扣分最多不超过本项目的标准分值(单项否决扣分不计入内)。7.对病历中严重不符合规范,而本表未能涉及的,可说明理由直接扣分。二、病历内容所占分值(共100分)。病历内容分值(一)书写基本原则和要求5分(二)入院记录20分(三)病程记录50分1、首次病程记录5分2、上级级医师查房记录(包括上级医师首次查房记录、上级医师日常查房记录)10分3、一般病程记录[包括日常病程记录、有创诊疗操作记录、会诊记录疑难病例讨论记录、抢救记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、病重(病危)患者护理记录]15分4、围手术期记录(包括术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录)15分5、出院(死亡)相关记录(包括出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录)5分(四)知情同意书10分(五)医嘱、辅助检查报告单、体温单10分(六)病案首页5分
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