些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1)我了解孕妇可能发生出血、出血性休克、胎盘出血、血肿、胎盘早剥、羊水渗漏、胎膜早破、胎死宫内、自然流产等手术并发症发生可能性。2)我了解胎儿并发症包括感染、出血、严重的心动过缓、脐带压塞或血栓形成,以及穿刺造成的胎儿损伤发生可能性。3)我了解因子宫畸形、胎盘位于后壁、腹壁太厚、脐静脉异常等原因,可能发生穿刺失败。4)我了解受现有医学技术水平的影响,脐血生化检查、细胞遗传学和分子遗传学分析不可能做到完全准确。5)我了解羊水细胞体外培养可能发生污染,从而导致培养失败,无法进行产前诊断。6)我了解有发生宫内感染及胎儿感染死亡之可能。7)我了解疼痛、紧张等刺激有诱发孕妇出现心脑血管意外之可能。8)我了解其他可能出现的危险及意外情况。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。患者知情选择?我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。?我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。?我理解我的手术需要多位医生共同进行。?我并未得到手术百分之百成功的许诺。?我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日患者配偶签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年月日
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