65岁老年人健康体检表Р村委会: Р体检日期年月日姓名性别年龄职业Р内容体检项目Р一般情况体温℃心率次/分钟Р 呼吸次/分钟血压/ mmHg Р 身高 cm 体重 kg Р 腰围 cm 营养状况Р生活方式体育锻炼每天是否锻炼是否Р 锻炼时间方式/分钟锻炼时间方式Р 饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖Р 吸烟状况吸烟:是否吸量平均支吸烟年龄: Р 饮酒情况饮酒:是否酒量平均两饮酒年龄: Р一般体格检查口腔口唇是否正常: 是否齿列是否正常: 是否Р 视力左眼: 右眼: Р 听力听力是否正常: 是否Р 运动是否能顺利完成其中一个动作是否Р辅助检查空腹血糖 mmol/L mg/DL Р Р 血常规血红蛋白 g/L 白细胞/L 血小板/L Р 尿常规尿蛋白尿糖尿酮体潜血Р 心电图是否正常是否Р 血脂胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L Р 低密度脂蛋白 mmol/L 高密度脂蛋白 mmol/L Р所患疾病疾病诊断Р住院治疗情况入院日期: 出院日期: Р用药情况药品名称用法用量用药时间服药是否规律Р Р Р Р健康评估体格是否正常是否Р健康指导Р科室负责人签字一般检查诊查室心电图室化验室Р Р Р注明:本报告一式两份,一份本人留存,一份医院留档。
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