月统计单位:病案室Р项目病历评审抽检Р科别总数份数率Р内一科#DIV/0! Р内二科#DIV/0! Р内三科#DIV/0! Р外一科#DIV/0! Р外二一科#DIV/0! Р外二二科#DIV/0! Р外三科#DIV/0! Р外四科#DIV/0! Р合计 0 0 #DIV/0! Р病历存在的主要问题:1、首页填写:有涂改,三级医生签名不全或代签,院感、操作漏填。2、入院记录问题:入院时间错填,主诉缺标点,现病史不全,缺鉴别,缺补充诊断,未及时修正诊断,24小时入出院记录简单、缺项多。3、病程记录问题:(1)首次病程记录:24小时入出院病历无首程,病史特点未按顺序写,诊断分析缺鉴别,不简练,诊疗计划不全如未写具体的检查项目、告病重、病危等。(2)日常病程记录:24小时入出院病历无病程或无上级医生查房记录,病程记录间隔时间长,多处复制,查房记录无重点,危重病人病情变化值班医师未及时记录,抢救记录前后矛盾,用药与医嘱、护理单不符,抢救成员未记录技术职称,穿刺记录未单独记录,阶段小结、术后首程未按格式写。4、出院记录:缺手签名,诊治经过简单,漏病理记录。5、输血病历:输血指征未记录,输血量记录前后矛盾(手术记录、麻醉单)。6、死亡病历:死亡讨论太简单,无经验总结,死亡原因未按规定填写疾病名称,如填写临死前表现心力衰竭、呼吸衰竭。7、医保病历:检查及化验无报告单或医嘱,异常结果和特殊用药未记录。8、手术病历:手术同意书缺项多,未按手术分级书写术前讨论,术者无冠签,无手术材料说明书或乱粘贴。9、院感病历:缺病原微生物检查。10、同意书:填写缺项,多次穿刺仅有一次知情同意书,用圆珠笔签字。11、医技部分:缺项,漏签名,造影无报告单如椎管、脑血管造影。12、医嘱:补录医嘱不规范,置管、穿刺、病理无医嘱。13、护理单:病重病人缺特护单或医护记录不符。(备注:仍有用圆珠笔、蓝墨水书写医疗文书)
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