案编号Р1.2 姓名Р1.3 性别:①男②女Р1.4 联系方式:①电话②入户Р2 居民健康档案联系情况——————————Р2.1 回答问题者与核查对象的关系:①本人②家属③其他④未联系上(结束问卷,作为失访) Р2.2 您个人/核查对象有居民健康档案吗?①有健康档案②记不清或不了解(结束问卷作为失访)③没有健康档案(视为不真实,结束问卷) Р2.3 您记得在过去一年内接受过卫生院的健康体检内容吗?①知道②记不清或不了解(结束问卷,作为失访) Р2.4 居民健康档案是否失访①失访(结束问卷)②不失访(转入真实性调查) Р3 居民健康档案真实性核查——————————Р3.1 与健康档案中各项体检记录不符内容(根据档案记录选择核实,有1项记录不符,即为不真实)①是否测量血压②是否进行心、肺、口腔等体格检查③生活方式(吸烟、饮酒情况)是否吻合④脏器功能(口腔、视力、听力)是否吻合⑤疾病用药情况是否吻合⑥既往史、残疾史是否吻合Р3.2 体检服务是否免费①是②不是(收费金额及原因) Р3.3 居民健康档案是否真实①真实②不真实(结束以下内容) Р4 居民健康档案规范性核查——————————Р 健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)》要求Р4.1 居民“个人信息表”填写空项、漏项或错项的栏目(可多选,3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不规范)①性别②出生日期③联系人电话④血型⑤药物过敏史⑥既往史⑦家族史⑧残疾情况Р4.2 居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的栏目(可多选,3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不规范)①体检日期②症状③一般情况④生活方式⑤脏器功能⑥查体⑦现存主要健康问题⑧主要用药情况⑨健康评价⑩健康指导Р4.3 居民健康档案记录是否规范①规范②不规范Р Р Р 被考核单位领导: 陪同人: 考核人: Р Р 考核时间: 年月日
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