车祸致全身多处伤3天,呼吸困难2天。现病史:患者于2015.6.29因车祸致全身多处伤,伤后患者出现短暂昏迷。紧急送往当地医院,急诊行CT等检查提示肝破裂。6.29急诊行肝破裂修补术+胆囊切除术,术后患者复苏后拔管出现呼吸困难,行气管切开。术后腹部引流管口大量胆汁渗出,为求进一步治疗转往我院。病例资料既往史:8年前有外伤性左下肢足部骨折史。否认肝炎、结核、疟疾病史,否认高血压、心脏病史,否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史。外院主要诊疗情况(6.29-7.1):头孢地嗪钠2.0g静滴q12h(6.29-7.1)预防感染治疗。术中输注去白细胞悬浮红细胞3U。入科诊断一、多发伤:1.腹部闭合外伤:肝破裂修补术后、胆囊切除术后2.胸部外伤:肺挫伤双侧胸腔积液多发肋骨骨折3.左下肢开放性骨折石膏外固定后4.全身多发皮肤软组织挫伤二、并发症:1.失血性贫血7月1日入院时情况:生命体征:T38.5℃,未使用血管活性药,BP136/78mmHg,HR97次/分,Resp21次/分;体查:气管切开,双下肺呼吸音减低,双肺可闻及湿性啰音;右侧腹部可见膈下、肝下、盆腔引流管各一根,引流管周围为大量黄色类似胆汁液体渗出,敷料已渗湿。肠鸣音弱,移动性浊音可疑阳性。7月2日双肺下叶部分膨胀不全,肝左内叶及肝右前叶片状低密度灶,考虑肝挫伤可能性大,胆囊显示不清,胆囊窝区域高密度影,积血?实验室检查:血常规:WBC11.5*10E9/L,NEUT0.82,HGB66g/L,PLT68*10E9/L;肝功能:ALT411U/L,AST171U/L,TB40.3mmol/L,DB30.0mmol/L;氧和指数:210;肾功能:正常。淀粉酶:正常转入后处理:继续呼吸机辅助通气;继续予注射用头孢地嗪2.0g静滴q12h;感染评估:完善血培养、腹腔引流液培养、痰培养。7月5日7月1日-5日感染指标抗生素需要调整吗?
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