误、诊断失误和手术失误;?每年有4万6千人因驾驶员失误而受重伤甚至死亡;?15%-20%的企业收入削减通常是由于决策失误造成的;?80%的飞行事故是机长失误造成;?核电站报告的事故中75%都是人因失误造成。РDNMC人因失误比例Р2008年3月24-28日SNSOB对DNMC的评审结论:Р70%LOE是由于对风险认识和模糊信息缺乏质疑态度导致的。?30%LOE是由于不适当的主控室监视导致的。Р2003年—2008年2月?大亚湾核电LOE的组成Р45个Р16个Р设备故障Р26%Р人因失效Р74%Р01 视频:《助人为乐》Р02 视频:《地坑》Р03 视频:《墙壁钻孔》РEven the Best People Make MistakesРEvents can be predictedРWhat will happen?Р人总是会犯错的。?可能发生失误的情境是可以预测、控制和防范的。?个人行为受到组织、制度和管理水平的深刻影响。?如果正确的行为得以传授、实践、鼓励和强化,组织可望取得高水平的人因绩效。?通过理解和监测前兆信号,以及应用从过去的问题和事件中学到的经验和教训,不期望发生的事件可以得到避免。Р人员行为哲学Р除了所谓“上帝的旨意”这种不可抗力以外,核电厂发生的任何问题在某种程度上都来源于人因失误。? 然而人的心智在探测和消除潜在问题方面是十分有效的,这一点对安全有着积极作用。? 正因为如此,每个人都肩负着重要的安全责任。? ——《安全文化》(INSAG-4)Р电站为何要建在地震带上呢?抗震等级够吗?Р改善人员行为的益处Р提升工作和家庭两方面的知识与技能?减少个人失误,返工率和安全事件(无论工作或家庭)? ——工作中的事件和事故可减少55-93%?工作绩效得以提升(更巧妙,更快,更经济)?鼓舞士气,增加工作自豪感?降低营运成本,提高激励奖Р改善人员行为,对我们意味着什么?
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