肝功能受损、充血性心衰、初雪高风险患者,初始剂量可以适当降低。?2~4周达到目标Р监测要点Р监测项目:INR值?目标范围:VTE和房颤 INR 2~3?监测频率:?住院患者2~3天后开始每日或隔日测INR?达到INR2~3至少2天?以后根据情况数天~1周测一次?出院后每月监测一次,最长3月一次?加强监测:老年、合并疾病、用药多、INR不稳定、有出血征象Р不良反应和禁忌症Р【不良反应】?出血?出血危险因素:出血病史、高龄、肿瘤、肝脏和肾脏功能不全、卒中、酗酒、合并用药(尤其是抗血小板药物)。?抗凝治疗出血风险HAS-BLED评分系统(房颤患者适用)?肝损伤发生率:非常罕见<0.01%,可逆转肝酶升高,淤胆性肝炎?【禁忌】?出血倾向(威勒布兰德病、血发病、血小板减少及血小板动能病)?严重肝功能不全及肝硬化?未经治疗或不能控制的高血压?最近颅内出血。情况倾向于颅内出血,例如脑动脉瘤。?有跌倒倾向?中枢神经系统或眼部手术?情况倾向于胃肠道或泌尿道出血,例如原有肠胃出血倾向;?憩室病或肿瘤?传染性心内膜炎(详见注意事项)、心包炎及心包积液РINR异常和(或)出血时处理Р轻微出血:INR在2~3,?不用停药或减量?加强监测Р严重出血:?立即停药?输凝血酶原复合物?静脉维生素K1 5~10mgР减量或停服一次后减量Р停用,WK后小剂量开始Р见左边Р疗程Р如果VTE的发生为外科手术或一过性因素所致,推荐抗凝3个月。(矫形、脊柱)?首次发生的VTE,如果出血危险高,也建议抗凝治疗3个月。?首次发生的、没有原因的VTE,出血危险不高,应长期抗凝。?复发的VTE,出血危险高的患者,应该抗凝治疗3个月;出血危险不高,应该长期抗凝。?VTE合并活动性肿瘤的患者,出血危险不高,应长期抗凝。?有血栓形成倾向和复发的患者抗凝治疗时间也应该延长?所有慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTPH)患者,应华法林终生治疗
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