2021年病历书写基础知识

2． ? 医师签名：Р*Р病历书写基础知识Р*РР主 诉（一）Р定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（起病 到就诊的时间）。?内容：? 1．感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、? 发热? 2．功能障碍：吞咽困难、瘫痪? 3．身体某部形态异常：? 颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等? 4．其他：消瘦、食欲不振Р*Р病历书写基础知识Р*РР主 诉（二）Р要求：? 1．主诉要简明扼要，不＞20字? 2．有明确的意向性：可指向何系统的疾病。? 如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 ? 3. 不用诊断用语，不能用病名代症状? 4. 能反应疾病起病方式? 如：持续时间为1h——急性? 持续时间为20年——慢性? 5. 要用医学术语，不照搬患者的言词Р*Р病历书写基础知识Р*РР主 诉 （三）Р特殊情况：?（1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现气促、浮肿（ 发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周）?（2）白血病复发2周，要求化疗入院?（3）患者如无症状，可用：? 体检发现右上肺肿块3天。 ? 体检发现血压高1年。Р*Р病历书写基础知识Р*