之一 8医疗质量控制科一、医疗不良事件解读??% WHO 资料显示:各国住院患者医疗不良事件发生率 3.7%-16.6% (二)各国高度重视不良事件报告数据来源: Baker GR, Norton PG, et al. CMAJ. 2004,170(11):1678-1686 2010 年国外不良事件发生率年度卫生事业费损失 290 亿美元患者死亡:占死因第 8位其中死于可预防的差错有 4.4-9.8 万人损伤: 70% 导致伤残等级医院评审国标: A类30例/100 床军标: 20例/100 床9涟水县人民医院质管办一、医疗不良事件解读(二)各国不良事件报告模式序号国家系统名称系统启用时间报告性质主管机构覆盖范围 1 美国警讯事件数据库SED 1985 年( 26) 部分强制联合评审委员会 JCAHO 全国 2 澳大利亚国家差错事件报告系统 AIMS 1998 年( 13) 部分强制病人安全基金会 NPSF 全国 3 加拿大国家用药差错报告系统 CMIRPS 2002 年( 9) 自愿加拿大健康信息研究所 CIHI 全国 4 英国国家报告与学习系统 NRLS 2003 年( 8) 强制国家病人安全中心 NPSA 全国 NHS 机构 5 台湾台湾近似差错报告系统 TRP 2003 年( 8) 自愿卫生署全地区 6 中国医疗(安全) 不良事件报告系统 2011 年部分强制中华医学会-- 各国不良事件报告系统比较起步晚 10 涟水县人民医院质管办(三)不良事件概念一、医疗不良事件解读 JCI 定义: 医疗机构中发生的非预计、不期望的或潜在的危险事件; 标准: QPS.10 建立并执行一项持续性发现并减少对患者和员工意外不良事件和安全风险的制度管理。 1.国际定义临界差错: 虽未造成危害但是再发生极有可能带来严重不良后果的事件。警讯事件: 指发生死亡或永久功能丧失的意外事件;
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