X线诊断报告书写规范Р一、基本内容Р姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、住院科室、床位号、摄片日期、报告日期等。Р二、投照部位Р胸部正位、左右侧位、前弓位Р三、主要内容Р1、报告要按一定的观察顺序书写。? 胸廓(骨性及软组织)--肺门--肺野--肺纹理--纵膈--膈肌Р2、要重点叙述病变的部位、性质(如渗出、肿块、增生、破坏等)、数目、大小、形态、边缘、密度及与相邻结构的关系,要特别注意描述对诊断和鉴别诊断有重要意义的阳性与阴性征象。Р3、对于住院医师,应简要描述片内已显示但未发现病变的其它组织和器官。?4、报告内容应该使用描述性语言,而非诊断性语言Р四、诊断结果Р“印象”(或“诊断”)是诊断报告书的最终结论,需特别注意其准确性,要求如下:“印象”应与“表现”所述内容相符,绝不能相互矛盾和相互混淆。? 肯定诊断、否定诊断、可能诊断Р五、常用的“建议”内容包括:Р1、详查XX病或除外XX病:根据影像学表现发现可能存在与临床诊断不一致的其他疾病时使用。Р2、进一步XX检查:提示临床医生使用对诊断的某些方面更有力的检查方法以完善诊断或鉴别诊断。无论阳性诊断或阴性诊断病例,都可以通过恰当地使用敏感性和特异性更高的检查方法使诊断进一步明确,避免错漏。Р3、结合临床:在临床病史不详细,请临床医生综合分析临床资料和影像表现作出判断。?4 、对比旧片:如果复诊病人不能提供全面的旧片资料且临床医生可能掌握病人情况更多时,提示临床医生对比旧片作出更准确的对比分析。
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