护理安全教育?主动报告不良事件的教育一、概述2013年第二季度共有6个科室按照护理部的具体要求对本科发生的护理不良事件和护理差错进行了上报共收到护理不良事件报告6起。这说明部分护士长能够正确认识和对待护理不良事件上报,然而在多次检查中发现有些科室对护理不良事件重视程度不足、认识上有偏差。护理不良事件定义由于技术、服务、管理等方面的失误所出现的不在计划中的、未预计到的或不希望发生的事件。零缺陷是护理安全管理的理想追求。构建良性安全文化将个体行为与组织联系割裂开来忽略了“最好的人也会犯错““相同的事多次发生”仅仅指责当事人,形成“责任文化”氛围阻碍了更为安全行为的追求阻碍了系统对差错的防范认识不良事件的报告系统从错误中学习是病人安全的第一步不以惩罚为手段的异常事件报告系统是建立安全医疗体系的第一步构建良性安全文化SHEL模式对安全防范作用S:护士业务素质和能力H:护理工作场所E:临床环境L:相关当事人及他人应用SHEL模式,了解事故发生原因及事故发生的影响因素,制定避免事故发生的对策,降低事故的发生。报告不良事件——国内关注政府颁布:<医疗事故处理条例>(2002年)<中华人民共和国传染病防治法>(2004年)<护士条例>(2008年)卫生部颁布:<重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定>(2002年)<药品不良反应报告和监测管理方法>(2004年)改变护理管理观念处理原则:对事不对人人谁无过?过而能改,善莫大焉没有人愿意故意犯错绝大多数差错产生的根本原因是潜伏在医疗机构的组织结构与系统过程中的患者安全“隐患”先从流程与系统层面寻找问题,解决问题,预防问题的再次发生重视每一件小事,透过小事预防大的问题不良事件——警示作用从教训中吸取经验,及时发现事故隐患或危险状况,提醒医务人员在工作中的注意防范,减少同类不良事件的再次发生率。
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