体征Р入科情况Р患者神志清楚,营养中等,发育正常,自动体位,查体合作,对答切题。?ADL患者自理能力评分:100分?Morse跌倒/坠床风险评分:15分?压疮评分:23分?疼痛评分:0分Р社会支持及心理评估Р家庭支持:良好?经济支持:良好?患者心理:焦虑,担忧Р诊疗计划Р1. 口腔科护理常规,二级护理,普食;?2. 完善相关检查(血尿常规,儿科大生化,凝血及病毒,胸片,心电图等); ?3. 排除手术禁忌,尽早手术,术后补液治疗;?4.与患者及家属详细交代病情并签字?5.上级医师评估病情,并同意以上诊疗计划。Р实验室检查Р2016-11-11 胸片示两肺未见明显活动性病灶? 心电图示窦性心动过速?2016-11-13 心脏彩超示静息状态下,心内结构未见明显异? 常。Р入院处置Р入院相关宣教:??1、自我介绍?2、介绍主管医生及查房时间,介绍主管护士?3、介绍病区环境(开水间、公共卫生间、护士站、医生办公室)、介绍病房设施(呼叫器、夜间床头灯、储物柜的使用、卫生间)及摆放位置;?4、介绍住院制度:作息制度、陪视制度、安全告知、开水供应时间,外出制度 5、讲解佩戴腕带及穿病号服的意义?6、介绍活动:避免剧烈活动,适度即可,避免疲劳,精神紧张及各种不良刺激。?8、用药指导:正确指导患者用?9、基础护理:加强巡视,保持床单元及患者个人卫生,指导床挡使用,告知安全注意事项Р主要护理问题一Р焦虑与担心手术及预后有关? 焦虑减轻,心理状态平稳Р(1)评估患者焦虑的原因;?(2)介绍患者的床位医生及责任护士,病房环境及有关规章制度;? (3)向患者介绍疾病相关的知识,药物的作用及副作用,检查的目的,注意事项;?(4)向病人讲解有关手术的相关知识,让病人认识到手术治疗的必要性;?(5)对手术可能导致的不适及并发症,在术前做充分的交代,以取得病人及家属的理解与合作。Р护理诊断Р护理目标Р护理措施
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