加“”。?5、发病以来的一般情况:精神状态、睡眠、食欲、大小便和体重。Р【病史】Р3、相关病史? 书写内容:?⑴既往史:既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物和药物过敏史。?⑵个人史:出生地、居留地、烟酒嗜好、职业特点、居住条件、生活习惯、冶游史。?⑶婚姻史:结婚年龄、爱人健康状况、夫妻感情。?⑷月经及生育史:月经情况、孕育情况。?⑸家族史:三代人(父母、兄妹、子女)健康状况、死亡原因、有无患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。?注意事项:避免将子女情况记录在婚姻史或月经生育史,应将其记录在家族史。Р【体格检查】Р注意事项:注意用词准确(如“不能记录为浅表淋巴结未触及和肝脾不肿大”,应记录为“未触及肿大淋巴结和肝脾肋缘下未触及”)。?【辅助检查】?入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果。?注意事项:写明检查日期。其它医疗机构所作的检查需注明机构名称和检查号。注意对原始检查资料的描述和动态变化情况,不要仅写出检查结论。入院时无辅助检查资料时,可写空缺。Р【初步诊断】Р书写内容:诊断尽可能包括病因诊断、病理解剖诊断和病理生理诊断(如冠心病、急性前壁心肌梗死、频发室性早搏、心功能3级)。?诊断不明时,可写某某症状或某某体征待查(如发热待查),其下方另起行排列可能的疾病。?注意事项:(1)疾病的诊断尽可能完整,诊断不明时按疾病可能性的大小排列,将可能性最大的疾病排在第一项。? (2)初步诊断为多项时,应当主次分明。Р㈡再次或多次入院记录Р再次或多次入院记录是指患者因同种疾病,再次或多次入住同一医疗机构同一科室书写的记录。а书写内容和注意事项:应标明第几次入院。要求及内容基本同入院记录,主诉记录本次入院主要症状和持续时间,现病史中首先对本次入院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后再书写本次入院的现病史。相关病史中除重要者外,可书写见上次入院记录。
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