儿保病历书写Р重庆医科大学儿科学院?儿童保健教研室Р病历的重要性Р不可替代的诊断疾病的基础?最重要的医疗证据Р儿科病史的内容Р一般内容:姓名、性别、年龄等?主诉:用病史提供者的语言概括主要症状和体征及其时间?现病史:疾病发生、主要症状、发展及诊治过程Р个人史:儿科病史特有。包括出生史、喂养史、发育史、预防接种史?过去史:既往疾病和过敏史?家族史:家族成员疾病史、父母亲是否近亲、家庭经济、环境等Р儿保病历的特点Р是门诊病历?涉及的主要是生长发育中的问题Р个人史Р是儿保病历中最主要和重要的部分?出生史:第几胎第几产、产重、是否足月、生产方式、有无产伤窒息、母亲孕期情况等?喂养史:喂养方式、喂哺次数及量、断母奶时间、添加辅食的时间、种类及量、食欲及进食技能和大小便情况。年长儿需了解有无挑食、偏食及零食习惯。Р生长发育史:包括体格生长和神经心理发育两方面。?体格:过去的体格生长情况,如体重、身长及增长情况,乳牙萌出的时间,有无过去儿保资料等。?神经心理:6岁以下应包括衡量神经心理发育的四个方面,6岁以上可以询问在幼儿园或学校的表现、学习成绩等。Р预防接种史:对常规接种的疫苗应逐一询问。非常规接种也应记录。
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