室调查核实为1月6日总务护士xx让实习生单独发药时发错床号,导致10床患者错服该药4天、11床患者未服该药;由此患方坚决认为患者疾病预后不良(头昏痛、耳鸣)均由该药物的错服所致,严重影响了患者的身心健康, 会造成严重不良后果,虽然科室第一时间给予解释沟通、道歉,并为此已做了医学观察,仍然引发医疗纠纷,导致医疗赔偿2500元。Р寻找问题原因???Р用? ?药? ?错? ?误Р管理因素Р薄弱环节督导不足Р其他因素Р认知因素Р行为因素Р违反操作流程Р低年资护士缺乏药学知识Р护士思想不重视Р操作不带执行单Р信息系统不完善Р实习护士独立进行操作Р护理人力不足Р未严格执行查对制度Р警示教育差Р未严格执行身份识别制度Р临床用药错误鱼骨图原因分析Р确定主因Р主观原因:Р1、查对制度落实不到位?①没执行三查十对制度。?②核对程序过于简单。?③护士发药时未执行服药到口制度。?2、护士缺乏用药相关知识。?3、护士持续督导不到位,实习护士单独发药。?4、护士不熟悉患者用药情况,未能发现用药错误。Р客观原因:?1、护士配备不足、工作繁忙。?2、对护士给药风险管理培训不足。Р其他原因Р1、该患者隐瞒有外伤病史(头昏痛10+小时右侧枕部硬膜外血肿、右侧颞叶挫伤、右耳鼓室积血。) ?医生未能仔细追问。?2、对患者的疾病康复知识讲解告知不足。?3、事实认定后,沟通不到位,医护人员认识不足。Р计划落实Р1.召开全体护士会议,集思广益,寻找问题根源,并制作鱼骨图表。?2.增强核对程序。?3.加强安全意识教育:对大家进行给药风险管理知识的培训,杜绝实习护生单独操作现象,严格带教管理制度,一对一带教。?4.对全体护士进行降压药物知识的培训。?5.加强制度落实,制定用药流程,改进发药时间。?6.做好医护沟通,减少不必要的口服药发放。?7.做好病人用药知识的相关宣教。?8.制作温馨提示卡,做好口服药的交接班,避免漏服。
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