的全部文字、符号、图表等资料的总和,是护士在观察、评估、判断患者护理问题,以及为解决患者护理问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。Р护理文书书写基本要求Р护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整。?护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。Р护理文书书写应当按照规定的格式和内容书写,文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错别字时,应当划双线在错别字上(并签名),不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。Р护理文书书写基本要求Р护理文书书写应当并由相应的护士签全名,并清晰容易辨认。实习或试用期护士书写的护理记录,由持有护士执业资格证的护士审阅签名后方可生效。?护理文书书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写,体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色或红色。Р护理文书书写基本要求Р为确保病人安全而设计的各种安全警示,如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等,提供给病人时要在护理记录中记录并注明起始时间?实施特殊护理技术前,有必要时签署患者知情同意书?因抢救急危重患者而未及时书写的记录,应在抢救后6小时内及时据实补写Р护理文书书写基本要求Р举证责任Р是指民事诉讼当事人对自己提出的主张,用证据加以证明的责任。?最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条:当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明,没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的,由负有举证责任的当事人承担不利后果。?一般民事诉讼举证:谁主张谁举证。?特殊情况下(医疗事故):举证责任倒置。Р举证责任倒置?Р因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过程过错承担举证责任。?医疗机构应确保原始证据材料的完整,履行举证责任的法定义务。
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