,手术器械清洗灭菌工作未归到供应室统一管理;手术器械清洗、消毒处理流程不规范;消毒灭菌效果监测制度不落实,用于手术器械灭菌的小型压力灭菌器未按规定做生物学监测,手术室管理的诸多环节存在安全隐患。?(三)院感防控意识淡薄,防控知识欠缺。?该院院感知识学习培训不落实,医护人员院感防控意识淡薄,知识掌握欠缺。特别是院感管理兼职人员及手术室等重点部门的管理人员院感知识缺乏,防控意识淡薄,责任心不强,管理松懈。二、 处理结果?事件发生后,临汾市委、市政府高度重视,临汾市卫生局已责成尧都区眼科医院暂停相关诊疗活动,限期整改,完善并落实院感管理的相关制度。同时,责成尧都区卫生局对尧都区眼科医院有关责任人做出处理,给予院长行政记过处分、主管副院长行政记大过处分;撤销负责院感工作的护士长、医务科科长、白内障科主任、白内障科护士长的行政职务;给予该事件涉及的1名责任医师和3名责任护士暂停执业活动6个月的行政处罚。存在问题:无菌观念不到位眼科器械的清洗、灭菌不符合要求卡式消毒锅的使用手术过程管理缺陷眼科门诊手术室监测不到位一、概念手术是指患者在手术室接受外科医师至少在其皮肤或黏膜上做一个切口,包括腹腔镜,并在患者离开手术室前缝合切口。手术部位感染是指围手术期发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染:浅表手术切口感染、深部手术切口感染和器官(腔隙)感染,如切口感染、脑脓肿、腹膜炎。二、外科手术切口的分类根据外科手术切口微生物污染情况,外科手术切口分为:清洁切口:手术未进入感染炎症区,未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部。清洁—污染切口:手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部,但不伴有明显污染。污染切口。手术进入急性炎症但未化脓区域;开放性创伤手术;胃肠道、尿路、胆道内容物及体液有大量溢出污染;术中有明显污染(如开胸心脏按压)。感染切口。有失活组织的陈旧创伤手术;已有临床感染或脏器穿孔的手术。