据–医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据病历规范书写的重要性?病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束,而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要,更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。?因此,医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值,树立法律观念,从法律的高度来看待,将其作为证据来对待。护理文件书写重要性是病历的重要组成部分,是护理过程的原始记录。是患者可以复印或复制的内容之一,因此,全面、真实、及时、准确的护理记录,不仅反映护士的综合素质,也是保护护患双方合法权利的举证证据。重要性护理文件记录要求其真实性、客观性、科学性。在目前大多数护士对护理文书书写的重要性认识还不够,没有认识到即使我们在护理病人的过程中没有失误,但由于护理记录的缺陷,我们也会在医疗纠纷中承担本不该承担的责任。一、护理文件书写基本要求?(一)护理记录书写应当客观、真实、及时、准确、完整、规范。?(二)护理文件书写应当采用蓝黑墨水,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确,记录者签全名。病历书写应规范使用医学术语。?(三)护理书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上(上级护士审查修改下级护士记录时用红色墨水笔画双横线),保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮护理文件相关图片2\记录用刀片刮.jpg、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。?(四)护理记录应当按照规定的内容书写,并由相应护理人员签名。一、护理文件书写基本要求?实习护士、试用期护士书写的护理记录,应当经过本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名。?进修护士由医疗机构根据其胜任本专业工作实际能力进行认定后书写护理记录。?(五)护理记录书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。
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