烫伤不良事件报告及分析一、患者基本资料内科5床,彭汉凤,女,60岁,诊断:眩晕二、事件发生经过:患者家属于12月17日22:30述白天自行给予患者使用热水袋致双侧小腿烫伤,查:双侧小腿见1*1cm大小水泡二、事件发生后及时报告医护人员给予处理处理措施:(1)局部给予湿润烧伤膏外涂(2)用无菌纱布包扎、防止擦伤分析与讨论护理人员因素:(1)对烫伤风险预见性不强,在患者入院时护理安全评估欠全面,未了解患者既往有无使用热水袋的习惯(2)宣教不到位致病人家属未意识到使用热水袋的危害性(3)督查不到位,护士未查看病人是否使用热水袋(4)病人保暖不够病人因素:患者或家属使用热水袋前未请示医护人员、热水温度过高、热疗时间过长、热水袋包布不规范所致持续改进措施(1)护理人员应提高安全防范意识,对新入院患者进行全面的护理安全评估(2)管床护士加强督查,发现使用热水袋的病人做好宣教(3)根据病人需要提供保暖措施,满足病人合理需求
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