均无反应,瞳孔反射消失,呼吸浅、快、慢或不均匀。(一)观察要点1严密观察生命体征、瞳孔大小、对光反应。22评估GLS意识障碍指数及反应程度,了解昏迷程度,发现变化立即报告医生。33观察患者水、电解质的平衡,记录24h出入量,为指导补液提供依据。44注意检查患者粪便,观察有无潜在反应。(二)护理措施?1、绝对卧床休息,取侧卧位头偏向一侧。保持呼吸道通畅,及时吸出口腔中的粘液、痰液等,防止误吸。?2、保证患者足够的营养和水分,鼻饲高热量、高蛋白质、高维生素的流质饮食或按医嘱静脉补液,严格记录出入量。?3、保持肢体功能位,定期给予肢体被动活动与按摩,预防手足挛缩、变形及神经麻痹。?4、密切观察病情,专人守护,详细记录体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔大小、对光反射变化,注意观察有无呕吐、惊厥、脑膜刺激征,备齐各种抢救物品和药品,及时配合医生进行抢救治疗。?5、做好皮肤护理,预防压疮。每2小时翻身1次,受压的骨突处垫以海绵或气圈,用50%酒精按摩骨突处,2次/天。及时更换尿布、尿垫,男患者可以用尿壶接尿,保持床褥干燥、平整、皮肤清洁。(二)护理措施? 6、保持大小便通畅,3天无大便者给予灌肠或泻药通便。有尿潴留者定时用手轻压膀胱区使尿排出,必要时放置尿管,尿管定时更换,观察尿量、尿色,防止泌尿系感染。?7、做好口腔护理,每日清洁口腔2~3次,口唇涂以甘油防裂。活动牙齿及早拔除,以防脱落造成意外。?8、保护眼睛,防止感染,每日用0.25%氯霉素眼药水滴眼,眼睑不能闭合者,用凡士林油纱布覆盖。?9、加强防护,惊厥时用牙垫或压舌扳(包有纱布)将上下牙齿隔开,以防舌咬伤。有躁动时,适当约束,防止坠床。使用热水袋时,水温勿超过50℃,以免烫伤。?10、保持肢体功能位,适时做肢体被动运动,防止肌肉萎缩,以免影响日后功能。?11、详细记录出入量,防止水及电解质紊乱,认真交接班,严格按要求做好各项工作。
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