将导尿管拔断,有一段留在了膀胱内患者及家属拒绝取出残端,要求医院赔偿后再取出。事件原因分析: (1)患者突发烦躁,未及时采取相关的安全防范措施。(2)护士巡视病房时,未及时排查患者安全隐患。(3)未做好相关宣教工作。发生在我们身边的事科科内案例(一) ?案例介绍: 患者,男,因躁动将胃管多次拔出,导致多次重插胃管造成患者有食管粘膜、胃粘膜有受损的危险。事件件原因分析: (1)患者躁动,未做好双手的约束。(2)护士巡视病房时,未及时排查该患者安全隐患。(3)胃管固定方法有待改良。(4)未重视拔管的危险及严重性,导致患者多次拔出胃管。(5)科室缺乏相关知识培训科内案例(二) ?案例介绍: 患者,男,脑出血,手已约束,有吸毒和贩毒史,护士忙于隔壁床治疗,患者因躁动将脑室引流管拔出,导致引流管与外界相通约十多分钟,造成颅内感染,病人病情加重转入 ICU ,病人家属不满,拒付医疗费用。事件原因分析: (1)患者躁动,虽采取约束措施,但护士未按时巡视检查,未检查约束带松紧是否合适、约束患者器具是否安全、约束措施是否恰当。(2)护士忙于其他病人时,未及时排查该患者安全隐患。(3)护士及医生应急能力差,未及时采取相关措施。(4)护士、医生评估患者不全面,未重视患者的吸毒史。(5)科室缺乏相关知识培训。反思?患者自行拔除留置针、导尿管多次发生。?以前我们没有重视,只是在发生之后多强调了管道安全的重要性。?管道意外拔除是我们科常见的护理安全隐患,我们应该采取相关的措施,防范于未然! !! ?找出问题,解决问题,制定标准化。神志不清躁动约束不当不理解、不配合镇静不到位病人因素护理人员搬运患者及各项护理操作时固定方法约束带使用不规范缺乏应急能力护理工作忙、人员相对不足护理管理缺乏应急事件处理培训缺乏相关知识培训不够重视拔管的危害日常维护监督管理不到位责任心不强敷料未及时更换、消毒导管意外拔除找原因
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