全民医保下的医疗服务监控吴光 1医疗服务监控为什么加强监控基本思路组合措施案例分析 2 一、为什么加强监控参保:城乡>13 亿,人社管 5.7 亿收支规模 1. 5 万亿可持续问题费用年+20% 3 基金结存进入合理区间 6-9 个月为合理“基金结存过多”吗? “基金预计会于 XXXX 年破产吗? ”基金结存量的评价 4 原因分析合理增长与不合理浪费医疗消费水平提高新医改中医院扩张式发展医疗费用上涨的必然性医药科技进步--新技术、新药、高值耗材人口老龄化就医仍流向大医院福利心理医保待遇提高,服务方便起付线、封顶线、报销比例、门诊慢病病种数量,即时结算支持新医改:一般诊疗费等医保监管能力不足法律不健全 5 二、基本思路管粗还是管细? 对粗、细的不同理解粗:并非不管定规矩---制度套笼子---总控建机制---激励约束、自我管理 6 基本思路粗细结合粗:针对医院---分级管理、总额控制细:细化到医生---医保医生管理、实时监控内外兼修内:上手段外:建机制 7 分步实施 8 三、组合措施分级管理建立医保对医疗机构的评价体系注重医保服务信誉不同于卫生部门依据医院设施、技术水平等进行的一次性的级别评定医疗机构数 112 , 123 家对医疗机构进行分类管理由经办机构依据对定点机构执行协议的考核情况进行评估将定点机构评定为不同级别,实施分类管理激励医院加强自我管理给予优惠政策,如总控指标,就医 9 总控是革命性的措施重建医保和医院的经济关系再造规则和程序培育机制激励约束机制:结余奖励、超支分担年终考核清算协商机制:方案,而非指标; 集体协商经济学原理在总额控制的应用社会可用资源:可分配额度(基数、增幅) 社会平均水平:同级同类医院费用平均水平 10
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