况之一,记录当事人缺陷1次。Р(一)医疗核心制度: ?1、三级查房制度:保证查房次数和查房质量。?1)患者入院48小时内无主治医师查房记录;?2) 每周(副)主任医师查房少于1次;?3)病历中缺三级医师查房记录或记录不符合卫生厅《病历书写规范》要求;Р2、首诊负责制:落实“首诊医师负责制”及“专病专治”原则,按“科室流程规范”要求接诊并做到合理分流患者。?1)首诊医师拒绝诊治患者或推诿患者或未进行必要的病历记录;?2)如属他科疾病,首诊医师未安排患者转诊,或收治非本专业患者;?3)对病情涉及多科的患者,首诊医生未按患者的主要病情收住相应的科室;Р3、会诊制度:保证会诊到达时限和会诊质量。?1)“急会诊”在接到通知后10分钟内未到达;?2)“需会诊”在接到通知后24小时内未到达;?3)会诊医师不具备规定的资格;Р4、死亡病例讨论制度:应在患者死亡1周内讨论,由科主任或委托的高年资医师主持,并记录于病历中。?1)死亡病例未讨论;?2)讨论时间超过规定期限;?3)病历中缺讨论记录;Р5、疑难危重病例讨论制度:疑难病例是指诊断不清或治疗效果不佳的特殊病例,造成或可能造成多器官功能异常危及患者生命的病例为危重病例。由科主任或委托的高年资主持,按规定时限进行讨论并记录于病历中。?1)7日内未进行科内会诊或科间会诊;?2)病历中缺会诊讨论记录;Р6、值班制度、交接班制度:医师要严守工作岗位,有事外出要告知值班人员去向,科室要建立医师交接班记录本,每班有记录,危重患者要书面及床头双交接班。?1)危重患者未进行书面交接班;?2)未坚守工作岗位,出现脱岗;?3)有事外出未告知值班人员去向(包括二线医师、值班医师去他科会诊未告知值班护士等);?4)交接班存在漏交或漏接情况;Р7、医嘱制度:所有针对病人的处理必须有医嘱,检查结果及时归入病历。?1)有医嘱而无检查报告单;?2)有检查报告单而无医嘱;
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