西医结合科Р入院时间:2015年7月19日08时30分Р姓名:刘xxР记录时间:2015年7月19日10时08分Р性别:女Р报账方式:新农合Р年龄:75岁Р入院方式:步行Р职业:退休工人Р信仰:无Р民族:汉族Р入院诊断:骨质疏松症、抑郁症、高血压Р婚姻状况:已婚Р病史陈述者:本人Р出生地:重庆市垫江县Р病情介绍Р主诉:全身多处骨痛8年多,心情抑郁、失眠、头痛1周。?现病史:近1周来患者由于停服了数天抗抑郁症药物,出现失眠反复,心情抑郁,情绪低落,精神食欲降低,全身乏力,觉前额头闷痛,无畏寒、发热、头昏、眩晕、恶心、呕吐等,自行在药店购药服用(具体不详)后,症状无明显好转,现为进一步诊治,今日来我科就诊,门诊以“骨质疏松症,高血压,抑郁症”收入住院治疗?既往史:既往有8年高血压病史,最高血压达160mmHg左右,长期服用“硝苯地平缓释片”控制,近期未监测血压情况。有5年多抑郁症病史,长期在万州某医院就诊购药服用,平时仍常有心情抑郁、情绪低落,失眠等症状。否认头部外伤史。?婚育史:适龄结婚,爱人及子女体健.?家族史:否认家族遗传病及传染史.Р体格检查:РT 36.4℃ P62次/分 R 20次/分 BP 96/55mmHg?发育正常,营养中等,神志清楚,缓慢步入病房,呼吸平稳,自主体位,查体合作。Р入院诊断Р骨质疏松?高血压?抑郁症Р辅助检查Р1. 2015-07-19 骨密度检测? 严重骨质疏松(T值:-4.06,Z值:-2.43)。?2.核磁共振?3.血常规Р入院护理评估:Р意识状态:清醒Р皮肤粘膜:完好Р排便:4—5日一次?排尿:正常Р压疮风险评估:15分Р饮食:普食Р跌倒风险评估:55分Р生命体征:?T:36.4℃ P:62次/分?R:20次/分 BP:96/55mmHgР疼痛评估:疼痛Р面色:苍白Р生活自理能力:部分自理Р睡眠:睡眠欠佳Р主管医生:樊进Р责任护士:蓝欣
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