航空事故分析--小小螺栓酿大祸五组兄弟们:王震王宁王磊柯王圣宁韩宇佳郭仲华案例1990年6月10日,BAC1-11飞机起飞并爬升至11300英尺时,左侧(机长前方)风挡爆裂,飞机迅速释压,机长被吸出机外,飞机被迫降落在南安普顿机场。飞机安装风挡玻璃的窗框没有变形飞机风挡整体脱落,没有玻璃碎片找到了飞机掉落的风挡玻璃,其上的螺丝钉比标准目录规定的小。事故调查123维修事故这是一起MaintenanceErrorDecisionAid?维修差错决断工具MEDA理念:员工不会故意犯错误维修差错是由于一系列的诱因所致差错的管理性维修程序必须被视为一个体系,而维修工具是体系的一部分。着眼小事故的致因有助于防止更严重的事故发生我们都是从祖国的花朵一步步成长为祖国栋梁的高素质人才!!!墨菲定律人们做某件事情,如果存在一种错误的做法,迟早会有人按照这种错误的做法去做。主观上,维修人员不会故意制造差错,他们也不愿意发生差错。事实上,绝大多数维修人员在出现差错之后都十分后悔,甚至对自己当时所做的事情感到不可思议。正因为人为差错是违背当事人主观意愿而产生的,所以MEDA调查表中根本就不把产生差错的员工姓名作为一项调查内容,更不把责难和教训出错的员工作为一项改进措施。MEDA认为直接工作的员工往往更清楚究竟问题出在哪里和如何改进,只有在不处罚员工的基础上,才能真正有效的调查出造成差错的原因和可行的改进措施。改进措施:加强企业文化的建设。企业文化是员工自觉遵守的行为规范,领导干部应以身作则,通过自身的所作所为,把企业行为准则渗透到组织中去。倡导一种与维修企业安全标准相适应,有利于防范与控制人为差错的企业文化非常重要。实行公平合理的薪资分配。应建立高效的激励机制,稳步推进公平合理的薪资分配制度,逐步形成“以人为本”可持续的统一管理化的维修文化。
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