重性精神病患者年度健康体检表

潜血*1阴性2阳性□糖化血红蛋白*%乙型肝炎1阴性2阳性□表面抗原*辅血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L肝功能*白蛋白g/L总胆红素μmol/L助结合胆红素μmol/L肾功能*血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L检血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L查血脂*血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部X线片*1正常2异常□B超*1正常2异常□宫颈涂片*1正常2异常□其他*平和质1是2基本是□中气虚质1是2倾向是□阳虚质1是2倾向是□医阴虚质1是2倾向是□体质痰湿质1是2倾向是□辨湿热质1是2倾向是□识血瘀质1是2倾向是□*气郁质1是2倾向是□特秉质1是2倾向是□脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血6其他□/□/□/□/□现肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎存6其他□/□/□/□/□主1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力要心脏疾病6心前区疼痛7其他□/□/□/□/□健康血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他□/□/□问眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障□/□/□题5其他神经系统疾病1未发现2有□其他系统疾病1未发现2有□3住入/出院日期原因医疗机构名称病案号院住院史/治/疗家庭建/撤床日期原因医疗机构名称病案号情/况病床史/药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药主1要2用3情4况56名?称?接种日期?接?种?机?构非免疫?1规划预防接种史?2健康评价?31体检无异常?□有异常异常1异常2异常3异常41纳入慢性病患者健康管理危险因素控制:□/□/□/□/□/□健2建议复查1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼康3建议转诊5减体重(目标)指导4定期随访6建议接种疫苗□/□/□/□7其他