构签署家庭医生式服务协议书?A.愿意?B.不愿意5.您身体不适时首次就诊是否会首先选择社区卫生机构?A.愿意?B.不愿意?C.根据病情以下为已签约居民调查:6.您签署协议书后,您的家庭医生是否给您做了家庭健康评估及个性化健康规划?A.已做?B.未做7.您的家庭医生为您建立过健康档案吗?A.建立过?B.不清楚?C.没有建立过?D.以前建立过8.您参加过家庭医生组织的健康教育讲座及咨询活动吗?A.经常参加?B.参加过一次?C.从未参加9.您收到过家庭医生发放的健康教育材料吗?A.收到过?B.没收到过10.您的家庭医生是否会经常了解您的血压、?血糖情况,并会给予用药或生活方式指导?A.经常?B.偶尔?C.从未有过11.当您遇到社区卫生机构无法解决的问题,家庭医生是否帮助您转诊二三级医院?A.有过?B.从未有过12.您是否知道可以在家中上网或到服务站到长宁区居民健康咨询平台?(医健通)查询自己的健康档案?A.知道?B.不知道13.你是否知道您的家庭医生固定的门诊时间,并预约前往就诊?A.知道,愿意?B.不知道也不愿意?C.不知道,但是愿意14.请问您的家庭医生是谁_______________15.请您对您的家庭医生服务的综合满意程度打分?(选一个数字)非常不满意?非常满意(0)(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)16..家庭医生服务对您及您的家庭成员健康状况有帮助吗?(选一个数字)无帮助?非常有帮助(0)(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)填写完毕,非常感谢您能配合我们完成此次调查,您的意见会是我们今后改进的方向,最后请您填写您的基本信息,谢谢!被调查者姓名________________?调查者姓名______________被调查者所在居委____________?调查时间________________艺新社区卫生服务中心
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