乏完整性、部分记录缺失,尤其是关键的护理行为未做记录,很可能被认为护理过失。记录要有连续性。护理记录的主要内容包括患儿病情、护理措施和效果,但是护理记录中常发生有病情变化的记录而没有处理措施的记录。护士必须遵守科学性、真实性、及时性、完整性,与医疗记录同步性为原则,遵照医嘱、护理常规认真及时、客观正确地在规定时间内做好各项记录,禁止错记、漏记、涂改及主观臆造、随意更改等[5]。2.5交接班程序标准化规范化明确各班的责任,避免工作中的遗漏,可有效防止护理差错事故的发生,从而保证了护理工作的连续性、安全性和有效性。因新生儿没有表达能力,护士既是患儿的监护人,又是其治疗护理的实施者,任何一个疏忽都可能导致护理缺陷及医疗纠纷的发生。在新生儿床旁交接尤为重要,每天晨晚交接班时逐步对每个新生儿开包进行全身检查,手条有无脱落,信息是否准确,交班的内容全面,包括病情、治疗、特殊检查及特殊药物的治疗等及仪器的使用情况。2.6其他给新生儿护理、洗澡、换衣服时严格查对手表带、以防抱错新生儿。患儿入院时检查手条并与家属认真核对姓名与性别,办理入院手续后,主班护士根据电脑制作手条及脚条,系手条时与患儿再核对。住院期间保证新生儿手条完整。外出检查前后核对床头卡及手条是否一致,浴前检查手条有无丢失,沐浴应有秩序进行,沐浴后认真核对手条,确认无误后方可放回床位。沐浴结束后,由第二人再次核对手条及床头卡。出院由2名护士一起检查全身并再次核对后交家属检查。严格探视制度,严禁外人人内,防止新生儿丢失。护理风险识别是对潜在的和客观存在的各种护理风险进行连续系统地识别归类,并分析产生护理风险的原因和过程。护士必须有高度的责任心及认真的工作态度、敏锐的观察力、熟练的专科技能,将护理职业的责任心贯穿于护理工作的每一个环节,提高自身素质和业务水平,提高分析问题、解决问题的能力。总之,护理风险是客观存在的,也是可以防范的。
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