位工作时间 联系电话 身份证号码 家庭住址 现工作单位 车间/部门 岗位/工种 接触职业病危害因素名称 既往病史(填写重大疾病) 家族疾病史 月经史及生育史(女职工填写) 嗜好 上岗前职业健康检查时间 上岗前职业卫生培训时间 本人签名 年 月 日用人单位签章 年 月 日二、劳动者职业史和职业病危害接触史起止日期工作单位车间岗位/工种接触职业病危害因素名称个人防护用品配备及佩戴情况证明人(班长、工友) 三、历次职业健康检查结果及处理情况体检日期期间(在对应栏中划√)体检针对的职业病危害因素名称检查结论处理结果告知本人(签字)岗前岗中离岗应急 历次职业健康检查报告原件附后。四、职业病诊疗、伤残鉴定及处理情况罹患职业病名称诊断机构名称诊断日期鉴定结果(期、级别)伤残鉴定机构名称伤残鉴定日期处理情况备注调离原工作治疗病退/病休告知本人(签字) 职业病诊断、伤残鉴定书原件附后。记 事 注:应重点记录以下内容:1.劳动者工作单位变动情况及岗位变动情况;2.劳动者健康状况出现异常;3.劳动者原工作单位为其建立的职业健康监护档案主要内容等。
全文预览
