编号:教职工个人健康档案姓名:家庭住址:联系电话:建档单位:沈阳市第五十七中学建档人:建档日期:2014年12月个人基本信息表编号:姓名性别出生日期身份证号工作单位沈阳市第五十七中学出生地现在驻地户口地址家庭电话:联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍民族血型1A型2B型3O型4AB型/RH阴性:5其他特殊血型6不清楚文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中5中专6大专7本科及以上8不详婚姻状况1已婚2未婚医疗费用支付方式1全公费2部分公费3城镇职工医疗保险4城镇居民医疗保险5商业医疗保险6新型农村合作医疗7贫困救助8全自费9其他 4既往史疾病1高血压2糖尿病3冠心病4恶性肿瘤5脑卒中6COPD7结核病8精神分裂症9肝炎10其他□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月手术1无2有3三次以上:名称1时间/名称2时间外伤1无2有3三次以上:名称1时间/名称2时间输血1无2有3三次以上:原因1时间/原因2时间过敏史1无2有:1青霉素2磺胺3链霉素4其他传染病史1否认2有:1家族史父亲母亲兄弟姐妹子女 1高血压2糖尿病3冠心病4恶性肿瘤5过敏症6精神分裂症9脑卒中7结核病8肝炎10先天畸形11其他遗传病史1无2有:疾病名称有无残疾1无残疾2耳残疾3言语残疾4肢体残疾5智力残疾6眼残疾7精神残疾残疾证号1
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