学生返校健康报告单一、个人信息姓名:性别:健康码:健康监测码:身份证号:学校:年级:班级:二、行程信息1.返回学校前14天是否到过湖北?否2.市外返温是否满14天?是3.返回学校前14天是否曾接触过疫情“五类人员”(确诊病例、疑似病例、无症状感染者、发热症状者、密切接触者)?否4.返回学校前14天家人/同住人员是否有出现发热、干咳等症状者?否三、健康信息日期上午体温下午体温上午有无咳嗽下午有无咳嗽上午有无其他不适下午有无其他不适2020-04-04正常正常无无无无以上信息如与实际不符,请及时与班主任联系。如属实,请签字确认。学生签名:家长(监护人)签名:日期:年月日
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