学校2021年开学疫情防控师生14天返校健康自测记录表

2021年开学疫情防控师生14天返校健康自测记录表Р 姓名： 监测日期：2021年 月 日 — 月 日Р时间（入学前14天）Р返校前 14 天个人旅行和居住史Р体温 °C Р是否咳嗽Р是否呼吸困难Р是否就医Р家庭成员身体健康状况Р假期是否前往疫情高、中风险区Р是否有境外旅居史Р是否接触高、中风险区高危人员等Р备注Р月 日РРРРРРРРРРР月 日РРРРРРРРРРР月 日РРРРРРРРРРР月 日РРРРРРРРРРР月 日РРРРРРРРРРР月 日РРРРРРРРРРР月 日РРРРРРРРРРР月 日РРРРРРРРРРР月 日РРРРРРРРРРР月 日РРРРРРРРРРР月 日РРРРРРРРРРР月 日РРРРРРРРРРР村、社（社区）意见（有中高风险旅居史的才填此栏）РР中高风险地区及有省外旅居史的返安人员，返校前48小时内完成核酸检测Р核酸检测结果：Р疫苗接种Р第一针接种信息，接种时间： 接种地点： 。Р第二针接种信息，接种时间： 接种地点： 。Р本人郑重承诺：本人所填上述所有信息属实，如因信息虚假而产生的一切后果，责任自负，本人愿意承担一切法律责任。（请按照此内容亲笔手写在下面区域） Р本人郑重承诺： Р 本人（签章）： 2021年 月 日 РРР第 2 页 共 2 页