云南省工伤首诊医疗报告(表一)

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文档介绍

云南省工伤首诊医疗报告(表一)参保信息姓名性别年龄工作单位所属社保养老保险号身份证号工伤保险参保时间职工电话用人单位意见受伤时间:受伤地点:受伤原因:(用人单位签章)经办人:联系电话:年月日首诊医院意见症状体征:实验检查:初步诊断:预计医疗期:(首诊医院盖章)经办人:回传电话:年月日社保审核意见(社保机构盖章)经办人:年月日注:本报告由协议医院在职工就诊后7日内,传真至社保经办机构,审核件归入该职工的医疗费结算材料内,作为向社保经办机构结算的依据。

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