云南省泌尿外科内镜诊疗技术

云南省泌尿外科内镜诊疗技术Р医师资质认定申请表Р申请人姓名____________________________Р单位____________________________Р云南省医学会Р2014年6月Р个Р人Р基Р本Р情Р况Р姓名Р性别Р出生Р年月Р照片Р身份证号Р学历Р学位Р毕业院校Р医师执业证书编码Р执业证书Р注册范围Р现任专业技术职务Р取得时间Р聘任时间Р现从事专业及时间Р电话Р工Р作Р简Р历Р时间Р工作单位Р专业技术职务Р技术开展情况Р从事泌尿外科内镜诊疗临床工作年限(年)Р从事三级以上泌尿外科内镜诊疗临床工作年限(年)Р近5年累计独立完成泌尿外科内镜治疗病例数(例)Р独立完成三级以上泌尿外科内镜诊疗手术病例数(例)Р未发生二级以上与泌尿外科内镜诊疗相关的医疗事故。Р是□否□Р进修培训情况Р时间Р进修/培训单位Р进修专业Р考核成绩Р以上内容属实。Р申请人签字:Р 年月日Р所在Р科室Р意见Р年月日Р单位Р推荐Р意见Р 年月日Р专家组Р审查Р意见Р年月日Р省卫生厅Р审核结果Р年月日Р推荐书Р兹推荐医师获得从事泌尿外科内镜诊疗技术的准入资格,理由如下:Р该医师具有职称和执业资格,具有良好医德医风;Р在医院从事泌尿外科内镜诊疗技术已年;Р近五年累计独立完成泌尿外科内镜诊疗病例例,未发生二级以上与泌尿外科内镜诊疗相关的医疗事故。达到/超过卫生部规定的资格准入例数及规定。Р多年来共培训指导名下级医师/进修医师/研究生学习泌尿外科内镜诊疗技术。是我省从事泌尿外科内镜诊疗技术临床医、教、研的骨干。Р根据以上情况,我们同意推荐医师获得从事泌尿外科内镜诊疗技术的准入资格。Р推荐人: 职称职务单位Р推荐人: 职称职务单位Р Р推荐人: 职称职务单位Р推荐日期: 年月日